Załącznik do Procedur bezpieczeństwa sanitarnego ZPO w Kopance Kopanka, dnia………………………….
Dane dziecka (imię, nazwisko, PESEL)
...........................................................
...........................................................
Dane rodzica ........................................................... Tel…………………………………
Podczas przebywania w ZPO w Kopance, pomimo zastosowania procedur i środków ochrony, może dojść do zakażenia wirusem SARS-CoV-2 lub innym drobnoustrojem przenoszonym drogą kropelkową. Rodzic dziecka (lub prawny opiekun dziecka), rozumie oraz w pełni akceptuje powyższe ryzyko zakażenia, ryzyko wszystkich powikłań COVID-19, a także możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby ( w tym rodzina dziecka).
Oświadczam, że jestem świadoma/świadoma opisanego powyżej ryzyka podczas kolejnych dni przebywania w placówce, a podpis składam dobrowolnie. Nie będę zgłaszać jakichkolwiek roszczeń dotyczących ewentualnego zachorowania dziecka czy członków naszej rodziny na COVID-19, które mogłoby być związane z pobytem dziecka w tej placówce.
.................................................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA UCZĘSZCZAJĄCEGO
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W KOPANCE
- Zapoznałam/em się i akceptuję procedury bezpieczeństwa sanitarnego w trakcie epidemii COVID-19 obowiązujące w Zespole Placówek Oświatowych im. Janusza Korczaka w Kopance i nie mam w stosunku do nich zastrzeżeń.
- Jestem świadoma/y możliwości zarażenia się mojego dziecka, mnie, moich domowników, opiekunów
w szkole COVID-19. - Jestem świadoma/y iż podanie nieprawdziwych informacji naraża na kwarantannę wszystkich uczestników zajęć wraz z nauczycielami i pracownikami, jak również ich rodzinami.
- Odpowiedzialność za podjętą przeze mnie decyzję związaną z uczestniczeniem mojego dziecka
w konsultacjach/egzaminie ósmoklasisty * dla uczniów Szkoły Podstawowej w Kopance tym samym na narażenie na zakażenie COVID-19 jest po mojej stronie. - W czasie przyjęcia dziecka do szkoły na egzamin ósmoklasisty/zajęcia-konsultacje dla uczniów* moje dziecko jest zdrowe. Nie ma kataru, kaszlu, gorączki, duszności, wysypki, zmian skórnych ani nie wystąpiły u niego żadne niepokojące objawy chorobowe.
- W ciągu ostatnich 24 godzin nie wystąpiły u mojego dziecka: gorączka, duszności, katar, kaszel, ból brzucha, wysypka, rumień, zapalenie spojówek, nie miało ono styczności z osobami, które wróciły
z zagranicy lub odbywały kwarantannę. - Wyrażam zgodę na każdorazowe mierzenie temperatury ciała mojego dziecka przed rozpoczęciem zajęć/egzaminu i pomiar temperatury w trakcie trwania zajęć.
- Zostałem poinformowana/y, iż zgodnie z procedurami do odwołania obowiązuje zakaz wchodzenia rodziców
i opiekunów na teren szkoły. Osoby przyprowadzające i odbierające dziecko zobowiązane są do posiadania maseczki ochronnej i rękawiczek. W przypadku dopuszczenia wejścia na teren szkoły zobowiązuję się dezynfekować ręce i zachować bezpieczny dystans pomiędzy innymi osobami. - W przypadku, gdyby u mojego dziecka wystąpiły niepokojące objawy chorobowe zobowiązuję się do każdorazowego odbierania telefonu od pracowników szkoły, odebrania dziecka w trybie natychmiastowym
z wyznaczonego w szkole pomieszczenia do izolacji. - O każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię dyrekcję szkoły.
- W przypadku podejrzenia COVID 19 u mojego dziecka lub najbliższego członka rodziny zobowiązuję się poinformować o tym fakcie powiatową stację sanitarno-epidemiologiczną oraz zastosować się do podanych tam wytycznych
- W przypadku zakażenia COVID-19 wyrażam zgodę na przekazanie terenowej jednostce Sanepidu danych osobowych.
…………………………………………………..............
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Załącznik do Procedur bezpieczeństwa sanitarnego
OŚWIADCZENIE
rodzica/opiekuna w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19
Instrukcja wypełniania
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj adres do korespondencji w tej sprawie.
Dane rodzica/opiekuna dziecka chcącego uczęszczać do placówki oświatowej
Imię i nazwisko …………………………………………………..…………………………………….……….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………….…………….
miejscowość, numer domu i lokalu
Numer telefonu (obowiązkowy) …………………………………………
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że w ostatnich 14 dniach poprzedzających dzień, w którym zamierzam oddać dziecko pod opiekę placówki oświatowej żadna z osób, w tym ja i moje dziecko, wspólnie zamieszkujących gospodarstwo domowe:
- nie miała objawów ostrej infekcji układu oddechowego (gorączka, kaszel, duszności);
- nie podróżowała/przebywała w regionie, w którym podejrzewa się utrzymującą się transmisję SARS-CoV-2;
- nie miała bliskiego kontaktu z osobą, u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub przypadkiem prawdopodobnym);
- nie przebywała jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2.
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem świadomy/a że :
- na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w tym na terenie Gminy Skawina, utrzymuje się pozioma transmisja koronawirusa SARS-CoV-2 wywołującego chorobę COVID – 19, tzn., że mieszkańcy RP, w tym mieszkańcy Gminy Skawina zarażają się od siebie wzajemnie, a nie tylko od osób, które „przyniosły” koronawirus SARS-CoV-2
z zagranicy; - każdy mieszkaniec RP w tym mieszkaniec Gminy Skawina może być nosicielem koronawirusa SARS-CoV-2,
w tym także bezobjawowym i może zarażać inne osoby, w tym również mogą to być pracownicy placówki oświatowej oraz dzieci przebywające na terenie tej placówki; - pomimo, że organ prowadzący spełnił na terenie tej placówki oświatowej wytyczne Głównego Inspektora Sanitarnego w zakresie bezpieczeństwa, higieny i zapobiegania rozprzestrzenianiu się koronawirusa SARS-CoV-2 może na terenie tej placówki dojść do zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 nie z winy Gminy Skawina oraz Dyrekcji Zespołu Placówek Oświatowych im. J.Korczaka w Kopance, to z uwagi na możliwość zakażania przez osoby, które nie wykazują objawów choroby COVID-19, są tzw. ”nosicielami”.
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na sprawdzanie bezdotykowym termometrem, temperatury ciała mojego dziecka przed przyjęciem go do szkoły oraz w trakcie pobytu w szkole.
……………..……… …………...……. ………….……
Miejscowość Data Czytelny podpis